Prin prezenta, subscrisa ___________________________________________ cu sediul social/domiciliul in _________, str. ________________________ nr. ___, bl. ___, sc. ___, ap. ___, sector/judet ________, avand date de identificare (nr. Reg. Com., C.U.I, BI) ________________________________________________________________, cont nr. _____________________ deschis la _________________________, reprezentata prin dl./d-na __________________________ avand functia de _____________________, in calitate de in calitate de CREDITOR/DEBITOR al obligatiei/debitului inscris sub CTLN[2] mentionate in cererile de radiere anexate, delegam pe dl./d-na __________________________ sa efectueze toate operatiunile legate de radierea din serviciul Lista Neagra a Debitorilor a debitelor/obligatiilor si debitorilor nostri care rezulta din documentele prezentate de delegatul nostru.
Dl./d-na ________________________ se identifica cu BI/CI seria ___ nr. _____________, eliberat de _________________ la data de ___________, CNP ________________________.
Reprezentant legal
Creditor/Debitor,
Nume si Prenume
___________________________
Functia ______________________
Semnatura ___________________