FORMULAR DE INSCRIERE A UNUI DEBIT/OBLIGATIE
Subsemnatul/a ____________________________, reprezentant legal al Beneficiarului contractului de prestari servicii nr. _________ din data ________________, prin delegatul nostru dl./d-na _________________________, conform delegatiei nr. ______ din data ____________________
SOLICITAM:
Inscrierea in Lista Neagra a Debitorilor care poate fi accesata public pe INTERNET la adresa www.listaneagra.ro, a debitelor/obligatiilor cu urmatoarele caracterisitici:
Creditor[1]:_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Debitor[2]:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Titlul debitului/obligatiei[3]:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Valoarea debitului/obligatiei[4]:______________________________________________________
Descrierea debitului/obligatiei:_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________.
Termenul scadent[5]:_________________________________________________________
Documentul de punere in intarziere[6]numarul si data acestuia:__________________________ ______________________________________________________________________________
Declar ca datele inscrise in acest
formular sunt exacte avand deplina cunostinta de faptul ca falsul in declaratii
se sanctioneaza potrivit prevederilor Codului penal cu inchisoare.
DECLAR CA ACCEPT DE PLIN DREPT CHEMAREA MEA IN GARANTIE IN CAZUL IN CARE ADMINISTRATORUL
LISTEI NEGRE A DEBITORILOR ESTE ACTIONAT IN JUDECATA DE CATRE DEBITORUL INSCRIS
IN BAZA ACESTEI CERERI.
Reprezentant legal Creditor Solicitant,
Nume si Prenume___________________________
Semnatura___________________
[1] Se vor trece toate datele de
identificare a Creditorului solicitant (denumire, forma juridica, sediu social,
numar de inamtriculare la Reg. Com., CUI sau cod fiscal, telefon, fax, persoana
de contact)
[2] Se vor trece toate datele de
identificare a Debitorului (denumire, forma juridica, sediu social, numar de
inmatriculare la Reg. Com., CUI sau cod fiscal, telefon, fax, persoana
contact/reprezentant legal)
[3] Se va trece denumirea,
numarul si data documentului care da nastere sau atesta existenta obligatiei
(contract, comanda ferma, sentinta judecatoreasca definitiv si irevocabila,
etc., precum si denumirea, numarul si data documentului care naste executarea
obligatiei de plata – factura -)
[4] Se va trece valoarea
individuala a unei singure obligatii sau a unui singur debit asa cum este
estimata de Creditor sau, respectiv rezulta din documentul contabil aferent.
[5] Se va trece data la care
obligatia trebuia executata potrivit titlului obligatiei sau altui document
valabil (factura acceptata, etc.)
[6] In cazul in care nu exista
se va trece: “Solicit efectuarea punerii in intarziere de catre Prestator in
conditile contractuale mentionate”